Nowotwór płuca, żoładka, jelita grubego. Jak wygląda profilaktyka, diagnoza, leczenie?

W ostatnich latach u kobiet lekarze obserwują wzrost umieralności z powodu raka płuc, u mężczyzn – spadek. – Wynika to ze zmian w nawykach palenia – wyjaśnia prof. Damian Tworek, pulmonolog. – Kluczem do wyleczenia jest czas wykrycia choroby, ale też doświadczenie i umiejętności chirurga – dodaje prof. Adam Dziki, do którego trafiają pacjenci m.in. z nowotworami żołądka i jelita grubego.

Rak płuca należy do najczęściej wykrywanych nowotworów złośliwych w Polsce. Według najnowszych statystyk zajmuje drugie miejsce po raku prostaty u mężczyzn i raku piersi u kobiet. – U kobiet obserwuje się tendencję wzrostową, jeśli chodzi o umieralność z powodu raka płuc, u mężczyzn – spadek. Wynika to ze zmian w nawykach palenia. Dzięki kampaniom antynikotynowym oraz generalnej tendencji do prowadzenia zdrowego trybu życia mężczyźni zaczęli rzucać palenie. Niestety, wśród kobiet obserwujemy odwrotną tendencję. Coraz więcej zaczyna palić wyroby tytoniowe – wyjaśnia prof. Damian Tworek z Oddziału Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM.

Wciąż największym ryzykiem zachorowania na raka płuc jest właśnie palenie tytoniu, ale także zanieczyszczenie powietrza. – Rak płuc to choroba osób dojrzałych, zazwyczaj po 60. roku życia, ale to nie zwalnia z obowiązku czujności onkologicznej u młodszych osób. Nasza najmłodsza pacjentka w momencie rozpoznania nowotworu miała 33 lata, nigdy nie paliła. Pod opieką mamy też dwóch niepalących pacjentów przed 40-tką. Wszyscy mają raka gruczołowego płuca spowodowanego zaburzeniami genetycznymi – mówi pulmonolog.

Na Dalekim Wschodzie aż jedna trzecia przypadków raka gruczołowego płuc wywołana jest mutacją jednego z genów, w polskiej populacji to ok. 10 proc. Uważać muszą też osoby chorujące na astmę. Źle leczona, w dodatku u osoby palącej, może być dużym zagrożeniem.

Efektywna i jak najmniej obciążająca diagnostyka

Najczęstszym objawem raka płuca jest kaszel albo zmiana charakteru kaszlu, np. zaczyna się więcej odpluwać, albo zmienia się kolor wydzieliny lub pojawiają się w niej kropelki krwi. Podstawą wtedy jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej albo tomografia komputerowa. – Większość zdjęć zlecanych przez lekarzy POZ profilaktycznie, np. chorym na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc albo palaczom, to zdjęcia w jednej projekcji, czyli przednio-tylne, a ok. 20 proc. guzów może się chować za sylwetką serca i może nie być widoczne na takim zdjęciu – przypomina prof. Tworek. Dostęp do tomografii komputerowej jest z kolei dosyć ograniczony. – Nie każdy guz płuca to rak, to może być np. zmiana pozapalna. Tak jak na skórze robią się blizny, tak samo na płucach – uspokaja jednocześnie pulmonolog.

Jeśli u pacjenta zdiagnozuje się już np. pojedynczy guzek, lekarze przeprowadzają operację. W trakcie zabiegu usuwają zmianę, płat płuca, węzły chłonne. – Badania przed zabiegiem nie dają 100 proc. pewności, z jaką zmianą mamy do czynienia. W trakcie operacji u ok. 10 proc. chorych znajdujemy mikroprzerzuty. To drobinki mniejsze niż pół milimetra. Niemożliwe do wykazania za pomocą dostępnych technik obrazowania, ale możliwe do ujawnienia w trakcie operacji i badania histopatologicznego – tłumaczy prof. Tworek.

Dodaje jednak, że metody obrazowania i możliwości uwidocznienia mniejszych zmian i tak znacznie rozwinęły się w ostatnich latach. Popularna i ogólnodostępna jest m.in. metoda EBUS, czyli biopsja węzłów chłonnych albo zmian guzowatych, które przylegają ściśle do oskrzeli podczas bronchoskopii. Dzięki temu można zdiagnozować chorobę, ale też ocenić jej stopień zaawansowania. – Nowoczesne techniki diagnostyczne pozwalają dotrzeć dalej w głąb płuc, nawet do zmian obwodowych – mówi prof. Tworek i dodaje: – Chcemy, żeby diagnostyka była efektywna i jak najmniej obciążająca dla pacjenta.

Organizm przejmuje pałeczkę

Kiedy choroba jest w stadium zaawansowanym, możliwości radykalnego leczenia dającego szansę na całkowite wyleczenie są ograniczone. Choć to też się zmienia. – W miejscowo zaawansowanych nieoperacyjnych postaciach nowotworu płuca można zastosować radiochemioterapię uzupełnioną immunoterapią. Roczne leczenie immunoterapią po jedno czasowej radiochemioterapii w trzecim stopniu zaawansowania choroby znacznie wydłuża czas wolny od progresji i czas przeżycia chorych – mówi pulmonolog.

Immunoterapia polega na aktywacji układu immunologicznego pacjenta. Na komórkach nowotworowych znajduje się białko PD-L1, na komórkach układu immunologicznego są specjalne receptory. Interakcja receptora z ligandem białka powoduje uśpienie komórek układu immunologicznego, przez co nie widzą one komórek nowotworowych i ich nie niszczą. Zablokowanie tej interakcji przez leki powoduje aktywację układu immunologicznego – organizm przejmuje pałeczkę i zaczyna zwalczać chorobę. – Dzięki tej metodzie zyskujemy szansę na długotrwałe utrzymanie nawet zaawansowanej choroby z przerzutami pod kontrolą – mówi ekspert. Od kilku lat lekarze stosują także leczenie celowane, czyli szukają mutacji w komórkach nowotworowych. Gdy ją znajdą i określą, mogą zastosować leki ukierunkowane na konkretne mutacje i zaburzenia molekularne.

Rzucenie palenia w każdym wieku wydłuża życie

Sama radioterapia, jak tłumaczy ekspert, również się rozwinęła. Teraz można dokładnie określić dawkę promieniowania, która trafia miejscowo w guza, przez co zmniejsza się ryzyko działań niepożądanych. Radioterapia może również w pewnych sytuacjach zastąpić leczenie operacyjne. – Rak płuca pozostaje groźną chorobą, ale z drugiej strony nasze metody diagnostyki oraz terapii też się zmieniają, ulepszają, co pozwala osiągać coraz lepsze wyniki leczenia – mówi prof. Tworek, ale jak podkreśla, najważniejsze jest jedno: nie palić i pamiętać, że zaprzestanie palenia w każdym wieku wydłuża życie. – Jeśli rzuci się palenie przed 30-tką, to po kilkunastu, kilkudziesięciu latach ryzyko raka płuc zmniejszy się do takiego stopnia, jakby się nigdy nie paliło. Rzucenie palenia po 30. roku życia nigdy już nie da takich efektów – wyjaśnia pulmonolog. Zwłaszcza, że tytoń przyczynia się nie tylko do nowotworu płuc, ale także do raka krtani, pęcherza moczowego czy żołądka.

Wciąż niska świadomość zdrowotna

– Gdyby ktoś odkrył przyczynę powstawania nowotworu żołądka czy jelita grubego, to dostałby Nagrodę Nobla – stwierdza prof. Adam Dziki kierujący I Katedrą Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Kliniką Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej.

Można jednak mówić o czynnikach, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka, a są to przede wszystkim: wiek (im pacjent starszy tym ryzyko większe), uwarunkowania rodzinne, a w przypadku nowotworu żołądka dodatkowo zła dieta, czyli z produkty sztucznie konserwowane, solone, czy wędzone i znów – tytoń. Częściej na nowotwory żołądka i jelita grubego chorują mężczyźni. – Jeśli w rodzinie występował nowotwór, to należy się zgłosić na badania do lekarza na kilka lat przed tym, w jakim wieku zachorował członek rodziny – tłumaczy prof. Dziki. A te badania w wypadku raka jelita grubego to kolonoskopia, w wypadku raka żołądka – gastroskopia.

Zmiana rytmu wypróżnień, pojawienie się śluzu, krwi w stolcu, uczucie daremnego parcia, do tego nieraz osłabienie, spadek wagi ciała – to najczęstsze objawy nowotworu jelita grubego. Prof. Dziki zaznacza jednak, że nawet jeśli ktoś nie ma żadnych z tych symptomów, to najpóźniej do 50. roku życia trzeba się zgłosić na kolonoskopię. – W Polsce obserwujemy ciągły wzrost zachorowań na raka jelita grubego, bo m.in. świadomość zdrowotna społeczeństwa jest na niskim poziomie. Np. w USA jeśli ktoś nie ma badań profilaktycznych, to wzrasta mu cena ubezpieczenia. Pacjenci więc idą na kolonoskopię, podczas której można znaleźć polipy, czyli stan przedrakowy. Usuwa się je i nowotwór się nie rozwija – wyjaśnia prof. Dziki.

Jego zdaniem pretensje można też tu mieć do lekarzy POZ i przepisów dotyczących ich pracy. A według nich w uproszczeniu jeśli lekarz rodzinny przepisze mniej badań pacjentowi, to wynagrodzenie będzie miał wyższe. – Dlatego trzeba się domagać skierowania na takie badania – podkreśla chirurg. By określić stopień zaawansowania choroby, po kolonoskopii czy gastroskopii, pacjent może mieć rezonans, lub tomografię komputerową i badania laboratoryjne. Dopiero wtedy planuje się leczenie.

Kluczowe doświadczenie chirurga

Jak wyjaśnia ekspert, w wypadku zaawansowanych nowotworów jelita grubego zaczyna się od radiochemioterapii albo od radioterapii. Potem pacjent jest operowany. – Chociaż w kilkunastu procentach zdarza się, że guz zanika. Chorzy poddawani są obserwacji. W razie wznowy przeprowadzana jest operacja – wyjaśnia prof. Dziki. Rokowania pacjentów zależą przede wszystkim od rodzaju nowotworu i czasu, w którym go wykryto.

Rak żołądka, niestety, u większości chorych zwykle jest rozpoznawany zbyt późno, już w zaawansowanym stadium. Objawy tej choroby początkowo mogą być niezauważalne i mało charakterystyczne, przez co nie są kojarzone z rakiem. To m.in. uczucie pełności i bóle w nadbrzuszu, szybko pojawiające się uczucie sytości, utrata apetytu i masy ciała. Najczęściej więc jedynym sposobem leczenia jest operacja, która polega na usunięciu żołądka lub jego części i okolicznych węzłów chłonnych. Do tego stosuje się chemioterapię lub radioterapię. Tylko w przypadku wczesnego stadium raka żołądka rozważa się usunięcie zmiany endoskopowo.

– Jeśli chodzi o nowotwory jelita grubego, w ostatnich latach coraz częściej stosuje się techniki mało inwazyjne, laparoskopowe, ale zawsze podkreślam, że każdy chirurg, który zamierza leczyć taką techniką, powinien wykonać najpierw kilkadziesiąt klasycznych operacji łagodnych chorób jelit – zaznacza prof. Dziki. – Wiele pacjentów uważa, że jak będą zoperowani laparoskopowo, to będą lepiej zoperowani. To nie jest prawda. Zwłaszcza, jeśli ktoś nie umie stosować tej techniki, to nie wolno tego robić – dodaje chirurg.

Polska w ogonie Europy

Kluczem jest czas wykrycia nowotworu, ale też – jak podkreśla ekspert – doświadczenie i umiejętności chirurga. Operacja raka jelita grubego nie należy do najtrudniejszych. Trwa od 1,5 godz. do 3 godz. (jeśli pojawiają się komplikacje), ale musi ją wykonać doświadczony chirurg. – Pacjent często zgłasza się do lekarza, bo ten obiecał, że go zoperuje laparoskopem, albo bo jest blisko i rodzina go odwiedzi. Nie idzie do ośrodków, które mają doświadczenie. To błąd, bo źle wykonaną operację nie jest w stanie naprawić żadna chemioterapia czy radioterapia – zaznacza prof. Dziki. Dlatego zachęca chorych, by pytali i sprawdzali, jakie ich lekarz ma doświadczenie w leczeniu nowotworów. – W Anglii można sprawdzić, jakie dany chirurg ma wyniki w leczeniu raka. To też jest minusem, bo niektórzy nie chcą podejmować się skomplikowanych operacji, by nie spadły im wyniki, ale w Polsce nie ma w ogóle weryfikacji – stwierdza prof. Dziki.

To – jego zdaniem – jeden z powodów, dla którego Polska mimo najnowszych linii chemioterapii, radioterapii, jest w ogonie Europy, jeśli chodzi o skuteczność leczenia nowotworów. W krajach, które mają najlepsze wyniki, np. w Holandii czy w krajach skandynawskich, jak opowiada chirurg, każdy oddział, który operuje nowotwory, jest raz w roku weryfikowany przez specjalną komisję. Ta analizuje, ile raków zoperowano, ile chorych miało powikłania, jak długo chorzy leżeli w szpitalu i jakie są wyniki leczenia. – Jeśli są wątpliwości, to zabrania się wykonywania takich operacji danemu oddziałowi. W Polsce nie ma weryfikacji tego, kto co potrafi i w jaki sposób leczeni są chorzy. Brakuje kontroli, dlatego poziom leczenia nowotworów w Polsce jest niski – stwierdza prof. Adam Dziki.