Lepsza profilaktyka, leczenie małoinwazyjne, roboty. Nowa epoka w onkologii

Przyczyny powstawania nowotworów nadal w większości są nieznane, ale o czynnikach, które sprzyjają rozwojowi raka wiadomo znacznie więcej. Inaczej wygląda też leczenie. Co zmieniło się w ostatnich latach w onkologii i w terapii m.in. nowotworów piersi, prostaty, czy pęcherza moczowego?

Rak piersi według ostatniego raportu WHO jest już najczęściej występującym nowotworem na świecie, przed rakiem płuc. Rocznie na świecie choruje na niego 2 mln 250 tys. kobiet, najczęściej między 50. a 70. rokiem życia, głównie w krajach rozwiniętych.

Biorąc pod uwagę liczbę zachorowań, wskaźniki w Polsce są nieporównywalnie niższe niż w Europie Zachodniej czy w USA, lekarze spodziewają się więc, że przez najbliższe lata utrzymamy się na krzywej wznoszącej.

– Zachorowań jest dużo więcej, ale zgonów nie. To wskazuje na to, że leczymy dużo skuteczniej – zaznacza prof. Janusz Piekarski z Kliniki Chirurgii Onkologicznej z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Mity dotyczące nowotworów piersi biorą się z nieświadomości tego, jak bardzo rozwinęła się onkologia w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Nawet te prawdy, które opowiadałem studentom 20 lat temu na zajęciach, w tej chwili są nieaktualne. Teraz medycyna jest zupełnie inna – dodaje ekspert.

Profilaktyka, diagnoza, leczenie – co się zmieniło dla pacjentów?

Przyczyny powstawania raka piersi nadal są nieznane, ale o czynnikach, które sprzyjają rozwojowi nowotworu wiadomo znacznie więcej. Wpływ na to mają cechy biologiczne, czyli sytuacja hormonalna kobiety, np. w jakim wieku zaczęła miesiączkować, jak długo miesiączkowała (zbyt wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza mogą zwiększać takie ryzyko).

– To są czynniki niemodyfikowalne, na uwarunkowania genetyczne też nie mamy wpływu, ale na to co jemy, jaki tryb życia prowadzimy już tak – zaznacza prof. Janusz Piekarski.

Pilnowanie diety, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, unikanie nadmiaru alkoholu, a przede wszystkim aktywność fizyczna przekłada się w olbrzymim stopniu na ryzyko zachorowania, a potem jeśli kobieta zachoruje – na rokowania i wyniki leczenia.

– Gdy pacjentka po rozpoznaniu raka piersi zwiększy aktywność fizyczną, to zwiększy swoje szanse na przeżycie. Nie do końca wiemy, dlaczego tak jest, ale na to wskazują badania. Znalazło się to we wszystkich międzynarodowych zaleceniach, także w Polsce – podkreśla prof. Piekarski.

Co z antykoncepcją hormonalną? Onkolog tłumaczy, że większość podręczników mówi o większym ryzyku zachorowania na raka piersi, ale to wiedza nieaktualna.

– Antykoncepcja musi być brana przez wiele lat, potem potrzeba sporo czasu, żeby powstał nowotwór, a następnie znów muszą minąć kolejne lata, by naukowiec zebrał dane i ocenił, czy te preparaty, które były wtedy brane, miały wpływ na ryzyko zachorowania. Możemy się więc tylko wypowiadać na temat antykoncepcji, która była stosowana 30, 40 lat temu. I ona w jakiś sposób zwiększała ryzyko zachorowania. Tylko wtedy w jednej tabletce było więcej hormonów niż teraz w miesięcznej kuracji. Obecnie wygląda na to, że antykoncepcja nie przekłada się na to ryzyko – wyjaśnia ekspert.

Jeśli chodzi o terapię hormonalną zastępczą, uznaje się, że stosowanie jej do 10 lat nie zwiększa prawdopodobieństwa zachorowania na raka, powyżej 10 lat jest już ono większe.

Bez amputacji

Obecnie inaczej leczy się też raka piersi. Metodą zalecaną jest leczenie oszczędzające, czyli wycięcie guza, pozostawienie piersi i zastosowanie radioterapii. To – jak zaznacza ekspert – ogromna zmiana w myśleniu. – Do amputacji kwalifikujemy tylko te kobiety, u których nie możemy z jakiegoś powodu oszczędzić piersi, np. guzów jest kilka w różnych częściach piersi – wyjaśnia prof. Piekarski i wszystko wskazuje na to, że wycięcie guza z minimalnym marginesem i zastosowanie radioterapii daje większe szanse na przeżycie pacjentki niż amputacja.

To samo dotyczy usuwania węzłów chłonnych. Onkolog wspomina, że jeszcze 30 lat temu były usuwane wszystkie węzły spod pachy, teraz najczęściej usuwane są tylko tzw. węzły wartownicze. – Dzięki metodzie oszczędzającej duża część pacjentek w Łodzi wychodzi po leczeniu chirurgicznym z małą blizną na piersi i kilkucentymetrową blizną w pasze – mówi prof. Piekarski.

Pacjentka potem poddana jest także radioterapii. Ta trwa zazwyczaj kilka tygodni. Lekarze korzystają z ultra nowoczesnych aparatów, którymi napromieniają pierś z wielu pól, co daje mniej powikłań i uszkodzeń, przy doskonałej skuteczności.

W ostatnich latach okazało się również, że agresywne typy nowotworów, tzw. potrójnie ujemne i HER2 dodatnie, które onkolodzy uznawali za bardzo groźne, okazały się najbardziej wrażliwe na chemioterapię – czasami po jej zastosowaniu przed operacją nowotwór znika całkowicie. – Po operacji histopatolog nie jest w stanie znaleźć miejsca w którym był nowotwór – dodaje onkolog.

Lek na raka?

Nastała epoka chirurgii onkoplastycznej. Implanty, odbudowywanie ubytków tkankowych przy pomocy przeszczepu tłuszczu w miejsce po usunięciu guza – to najnowsze metody zmniejszania efektów działań onkologów, które nieraz wykorzystywane są od razu, w trakcie zabiegu usuwania nowotworu.

Jedno się nie zmieniło – wciąż czas wykrycia choroby ma znaczenie, choć, jak zaznacza ekspert, ten wpływ jest dyskusyjny. – Z pewnością jeśli nowotwór jest mały, chirurg ma możliwość wykonania mniej okaleczającego zabiegu – wyjaśnia. Jednocześnie zaznacza, że nie zawsze przekłada się to na rokowania pacjentki. Wiele zależy od agresywności biologicznej nowotworu i podatności na leczenie. – Bywa tak, że duży guz danego typu daje większe szanse na przeżycie niż mały guz innego typu – mówi onkolog.

Zmieniła się również świadomość społeczna, więcej kobiet zgłasza się na badania profilaktyczne. – Operujemy dużo więcej wczesnych nowotworów, rozwiniętych guzów, które widziałem 20 lat temu, praktycznie nie widujemy – mówi prof. Piekarski. Zaznacza jednak, że teraz w szpitalu onkolodzy mają wysyp pacjentek z zaawansowanymi nowotworami. – Poradnie, oddziały nie działały tylko na początku pandemii, dostęp był, ale ludzie boją się tego, co może zostać wykryte i jak mają jakieś zewnętrzne uzasadnienie to je wykorzystują – stwierdza.

– Ze względu na dostęp do potężnych baz komputerowych, nasza wiedza zaczyna być taka, jakiej do tej pory nigdy nie mieliśmy, np. Amerykanie publikują obserwacje przeprowadzone w grupach liczących 350 tys. chorych. Postęp w onkologii jest niebywały – podsumowuje prof. Janusz Piekarski. Dlatego medycy śmiało liczą na to, że w pewnym momencie albo ludzie nie będą chorować, albo po przyjęciu leków nowotwór przestanie być problemem.

Zamiast operacji laparoskopia

U mężczyzn jedna trzecia nowotworów złośliwych to nowotwory urologiczne. Do najczęściej rozpoznawanych w krajach rozwiniętych, także w Polsce, należy rak prostaty. Wiek jest czynnikiem ryzyka, im pacjent starszy tym ryzyko, że zachoruje jest większe. Kolejnym czynnikiem, który sprzyja rozwojowi nowotworu – oprócz płci – jest występowanie rodzinne. Prawdopodobnie wpływ ma też dieta, ale jest to obserwacja pośrednia, nie do końca jeszcze potwierdzona. – Azjaci chorują na raka prostaty 10 razy rzadziej niż osoby w krajach rozwiniętych. Gdy rodziny azjatyckie przenoszą się do USA, to mężczyźni zaczynają chorować w sposób zbliżony do tego, jak chorują Amerykanie, czyli czynniki środowiskowe lub żywieniowe mają tu być może znaczenie – wyjaśnia dr Tomasz Konecki z I Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wczesne rozpoznanie raka prostaty daje duże szanse na wyleczenie. Pierwsze fazy tej choroby są jednak najczęściej bezobjawowe. Wczesne wykrycie opiera się na badaniach przesiewowych mężczyzn. Pacjent musi przejść więc badanie PSA (oznaczenie markera nowotworowego na podstawie badania krwi) i badanie urologiczne (palcem przez odbytnice). – Jeśli te dwa badania wskażą na istotne podejrzenie raka prostaty, pacjent jest kierowany na biopsję i dopiero jej wynik pozwala na rozpoznanie choroby – zaznacza dr Konecki.

Te badania – PSA i urologiczne – nie mają jednak charakteru populacyjnego, są jedynie zalecane przez lekarzy mężczyznom po 50. roku życia. Wiele więc zależy od tego, czy pacjent sam podejmie taką inicjatywę i pójdzie do specjalisty. – Najczęściej zgłaszają się do nas mężczyźni, u których w rodzinie ktoś miał raka prostaty. Albo mężczyzna wysyłany jest przez partnerkę do lekarza. Kobiety częściej chodzą do ginekologa, więc mężów wysyłają do urologa, traktując go jako męski odpowiednik ginekologa – opowiada urolog.

Po diagnozie wskazującej na raka prostaty pacjent przechodzi badania obrazowe – mają one ustalić, w jakiej fazie jest nowotwór. Jeśli nie ma przerzutów, leczenie polega albo na usunięciu operacyjnym prostaty (prostatektomia), albo na radioterapii. – Bardzo rzadko stosuje się leczenie łączone – zaznacza dr Konecki. Coraz częściej zamiast operacji klasycznej stosuje się metody małoinwazyjne. – Prostata to mały narząd położony głęboko w miednicy, więc usunięcie go laparoskopowo, czyli przez kilka małych nacięć, jest wręcz wskazane – mówi dr Konecki. Coraz częstsze są też rozwiązania robotyczne, np. z użyciem popularnego już robota chirurgicznego da Vinci. Ma to doprowadzić do jak najkrótszego pobytu w szpitalu. – Po zabiegach laparoskopowych zazwyczaj pacjenci zostają na dwie noce w szpitalu – tłumaczy urolog.

Nowotwór wrażliwy na chemioterapię

Rak jądra występuje stosunkowo rzadko, jest jednak najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn w wieku 20-40 lat. Rozpoznanie zaczyna się tak naprawdę od samobadania palpacyjnego. – Czyli dotknięcia, uciśnięcia jądra. Zachęcamy panów do tego, by np. w trakcie kąpieli sprawdzali, czy nie wyczuwają w jądrze guzka lub twardej narośli – mówi urolog.

Leczenie to przede wszystkim operacja, która polega na usunięciu jądra. Na tym się kończy, jeśli zmiana została wcześnie wykryta. W wypadku nowotworu jądra dosyć często korzysta się jednak z terapii łączonej, czyli po operacji pacjent otrzymuje chemioterapię. – Pacjenta z rakiem prostaty z przerzutami nie jesteśmy w stanie wyleczyć. Natomiast rak jądra charakteryzuje się wysoką chemiowrażliwością, więc jest on wyleczalny zarówno wtedy, gdy dotyczy samego jądra, i jak występują przerzuty odległe – podkreśla urolog. Dlatego w ponad 90 proc. przypadków, jak wylicza dr Konecki, nowotwór ten jest wyleczalny.

– Jedno jądro sprawnie działające wystarcza, żeby mieć odpowiedni poziom testosteronu i posiadać potomstwo – zaznacza również ekspert. Jednak chemioterapia stosowana w leczeniu tego schorzenia przejściowo pogarsza produkcję plemników. Potem azwyczaj wraca ona do normy, mimo to zaleca się pacjentom, którzy mają mieć chemioterapię, oddanie nasienia do banku.

Leczenie małoinwazyjne z wykorzystaniem robotyki

W wypadku nowotworu pęcherza moczowego rodzinne uwarunkowania nie mają znaczenia, ale wiek już tak. Około połowa pacjentów z tą chorobą jest po 65. roku życia (głównie są to mężczyźni). Występowanie raka pęcherza jest silnie uzależnione od środków kancerogennych, czyli rakotwórczych zawartych w środowisku. – To, co dostaje się do organizmu, wydalane jest z moczem. Mocz ze środkami rakotwórczymi jest w ciągłym kontakcie ze ścianami pęcherza moczowego i to prowadzi do powstawania nowotworu – wyjaśnia dr Konecki. Wylicza, że za dwie trzecie nowotworów pęcherza u mężczyzn odpowiedzialne jest palenie tytoniu. Ze względu na kontakt z toksycznymi substancjami bardziej narażeni na zachorowanie są też pracownicy przemysłu lakierniczego, drukarskiego i gumiarskiego.

Rak pęcherza dosyć wcześnie daje objawy w postaci bezbolesnego krwiomoczu. – Powinna to być sytuacja alarmująca dla pacjenta i powód, by zgłosić się do urologa. A dla urologa jest to wskazanie do tego, by wykonać cystoskopię. Podobnie wygląda gastroskopia, tylko tam badany jest żołądek – wyjaśnia urolog.

Jak wygląda leczenie? Lekarze wykonują endoskopowe usunięcie guza, bez nacięć na skórze, przez cewkę moczową, przy użyciu endoskopu. – To leczenie wystarcza dla 70 proc. pacjentów, którzy mają nowotwory powierzchowne, nie wnikające głęboko w ścianę pęcherza – mówi dr Konecki. U pozostałych 30 proc. pacjentów, niestety, konieczne jest usunięcie pęcherza moczowego. – To największy zabieg w urologii. By zapewnić możliwość oddawania moczu pacjentowi, tworzymy pęcherz zastępczy z jelita lub stosujemy inne metody odprowadzenia moczu, starając się zapewnić naszym pacjentom jak największy komfort funkcjonalny. Taki zabieg trwa nawet sześć godzin – tłumaczy ekspert. Nieraz konieczna jest potem chemioterapia.

Dr Konecki zaznacza jednak, że leczenie małoinwazyjne – w wypadku nowotworu pęcherza i prostaty – to kierunek, w którym zmierza urologia i onkologia. – 90 proc. operacji nasza klinika wykonuje laparoskopowo. Urologia cechuje się największym odsetkiem możliwych do przeprowadzenia rutynowo małoinwazyjnych zabiegów onkologiczny wśród wszystkich dziedzin szeroko pojętej chirurgii onkologicznej – przypomina i dodaje, że leczenie coraz częściej wykorzystuje robotykę.